PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI
BADAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jalan Jenderal Urip Sumohardjo No.269 Telp. 453050 Makassar 9023

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI

A. INFORMASI PENGAJUAN KEBERATAN

Nomor Registrasi Keberatan	:
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi	:
Identitas Pemohon
Nama	:
Alamat	:
Pekerjaan	:
Nomor Telepon (HP)/Email	:	/
Identitas Kuasa Pemohon**
Nama	:
Alamat	:
Nomor Telepon(HP)	:

B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN***	:

C. KASUS POSISI(tambahan kertas bila perlu)

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN:


Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.

Makassar,03 November 2025

Mengetahui,******
Petugas Informasi (Penerima Keberatan)		Pengajuan Keberatan

( )		( )

Keterangan:

* Nomer register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku registrasi pengajuan keberatan

** Identitas Kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melamprkan Surat Kuasa

*** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan

**** Diisi sesuai dengan ketentuan jangan waktu dalam UU KIP

***** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan

****** Dalam hal keberatan diajukan secara langsung maka formulir keratan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.